En el Grupo de Trabajo en Salud Mental de la semFYC estamos un conjunto de médicos de familia que ejercemos nuestra profesión en atención primaria y, por tanto, atendemos a nuestros pacientes por muy diferentes motivos: nuestros pacientes tienen acné, resfriados, diabetes, cáncer, lumbalgia, ansiedad, problemas conyugales, uñeros, colesterol, etc.: todo ello forma parte de nuestra profesión. Sin embargo, aquí nos une un interés especial común en los problemas de salud mental que tan frecuentemente afectan a nuestros pacientes y que forman parte del panorama cotidiano de nuestras consultas.
Nuestras funciones y objetivos como grupo de trabajo son:
- Promover una asistencia sanitaria de calidad a los problemas de salud mental desde las competencias de atención primaria
- Impulsar actuaciones de Promoción de la Salud Mental desde la propia SEMFyC y desde las instituciones públicas
- Formación Médica Continuada en Salud Mental de los médicos de atención primaria
- Impulsar la investigación científica específica en salud mental y atención primaria
- Desarrollar recursos y técnicas diagnósticas y terapéuticas efectivas e idóneas para la atención a la salud mental en AP
- Promover el uso racional de los psicofármacos e impulsar el uso adecuado y factible de las opciones terapéuticas no farmacológicas en AP
- Asesorar y ejercer la representación de la SEMFyC en ámbitos específicos relacionados con la salud mental
Los miembros actualmente activos en nuestro grupo procedemos de todas partes: Maria Jesús Cerecedo (Galicia), Juan Manuel Téllez (Castilla-La Mancha), Daniel Eichelbaum (Asturias), Maria León (Cataluña), Enric Aragonès (Cataluña), Pablo Pascual (Navarra), María Ruíz Gomes (Madrid), Jorge Olloqui (La Rioja), José Ramón Loayssa (Navarra), Antonio Madueño (Andalucía), Manuel Ruiz (Andalucía), Luís Gálvez (Andalucía), Liliana Losada (Madrid) y Aurora Fernández (Madrid).
Abrimos este blog que será un escaparate para compartir nuestras actividades, opiniones y propuestas con nuestros colegas médicos de atención primaria o de otras especialidades y también con la sociedad en general (medios de comunicación, asociaciones de enfermos y familiares… o, simplemente, individuos interesados). El escaparate no tiene luna –se puede mirar, pero se puede meter la mano— y apreciaremos las contribuciones, opiniones, críticas y preguntas que los lectores queráis aportar en un debate e intercambio que permita enriquecernos mutuamente.
¿Para qué andar a la pata coja cuando podemos correr con las dos piernas?
ResponderEliminarEn la actualidad, los médicos de familia atendemos una gran cantidad de pacientes y las estadísticas coinciden en que aproximadamente el 15% de ellos tienen un trastorno asociado a la salud mental. La gran demanda y la falta de tiempo en consulta pueden ser unos de los motivos por los que tendemos a emplear fármacos en trastornos depresivos cuya intensidad no es tan severa, muchas veces sin detenernos a pensar en qué beneficios obtendría un paciente que no debe tomar un psicofármaco cuando no lo toma.
Tanto la psicoterapia farmacológica como la no farmacológica tienen múltiples estudios que constatan su eficacia. Estamos ante el nacimiento de un nuevo paradigma en el trastorno depresivo mayor que es el neurobiológico. Con la aparición de las nuevas técnicas de neuroimagen, se ha demostrado como las depresiones se asocian a alteraciones estructurales y moleculares dentro del cerebro, al mismo tiempo que se evidencia que tanto el tratamiento farmacológico, la psicoterapia, las relaciones sociales y el deporte pueden actuar positivamente sobre estos cambios cerebrales.
Parece lógico pensar que si ambas terapias son eficaces, ¿por qué no emplear las dos a la vez? Bajo mi punto de vista, la asociación de psicoterapia farmacológica y no farmacológica es la base para obtener los mejores resultados.
Todas las depresiones no tienen los mismos síntomas, por lo tanto, no todos los pacientes se beneficiarán tomando el mismo tipo de antidepresivo. Además, una psicoterapia mal desarrollada puede tener efectos negativos en el paciente.
Entiendo que lo ideal sería aumentar la formación de los médicos de familia para que el empleo de fármacos sea acorde a los síntomas de cada paciente y que la psicoterapia empleada sea beneficiosa.
Manuel Ruiz
A mi me parece que el debate no estaría en cuestionar la eficacia de los antidepresivos en la depresión mayor, parece que lo son en alrededor del 70% de los casos (¡y el placebo en el 40%!), si no en cuándo los prescribimos: mayoritariamente en trastornos menores e incluso en reacciones emocionales normales (duelos, sufrimientos legítimos y proporcionados ante penosas situaciones laborales y sociales, malestares por dificultades interpersonales...)
ResponderEliminarEs evidente que no hay una línea divisoria clara que separe dónde acaba la salud y dónde comienza la enfermedad mental. O mejor aún: qué sintomatología se puede beneficiar de la prescripción de un antidepresivo y cuál no. No tenemos buenos predictores de respuesta. Pero aún así, también es llamativo cómo prescribimos antidepresivos en situaciones clínicas poco claras y, aun cuando han pasado 6 u 8 semanas y vemos que no han hecho nada (salvo provocar efectos secundarios en muchas ocasiones), persistimos en mantenerlos o cambiar a otros, muchas veces por tranquilidad nuestra, para sentir que hacemos algo por el paciente, aunque no sea nada eficaz y hasta iatrogénico.
Y probablemente esto tiene que ver en parte con nuestra necesidad de tener siempre respuesta para todo. Y como estamos inmersos en un modelo médico en lo que a la salud mental se refiere, esa respuesta acaba siendo una prescripción farmacológica en muchas ocasiones. Este modelo además nos otorga mayor comodidad en la consulta: nos implica mucho menos actuar sobre la serotonina de nuestros pacientes que escuchar de forma activa y empática sus sufrimientos y desgracias.
Es verdad que el fenómeno de la medicalización de la vida es muy potente y que tal vez "la población tiene menor tolerancia a la frustración", pero parece que nosotros, los médicos tampoco la toleramos. Y finalmente, para que se haya disparado el consumo de antidepresivos en los últimos años de forma desorbitada, nosotros hemos tenido que participar en ello...
La terapia cognitivo-conductual parece que se puede plantear combinada con antidepresivos en aquellos pacientes con depresión mayor resistente al tratamiento farmacológico (grado de recomendación B). Esta combinación también se puede considerar frente a los tratamientos aislados (TCC o AD) cuando las personas debutan con una depresión mayor severa (grado de recomendación B). En cualquier caso, creo que debemos recordar las importantes limitaciones, en general, que se dan en la práctica clínica diaria para la implementación de intervenciones psicoterapéuticas en AP, especialmente la falta de tiempo y de formación en este sentido.
ResponderEliminarJuan M Téllez
Me ha gustado mucho la manera como se ha iniciado este blog y el interesante debate que ha suscitado. Se trata de la esencia misma de nuestro trabajo de cada día .
ResponderEliminarPienso que el debate se suscita en términos de medicalizar o no nuestra relación asistencial pero que va mucho más allá de lo que representa un psicofármaco en el ejercicio de nuestra profesión. Se trata, entre otras cosas, de creer en el famoso modelo bio-psico-social que siempre se nos ha dicho que es el que define la enfermedad en mayúsculas. Se trata de aceptar, por tanto, realidades tan duras como que las necesidades de la población a que atendemos y los problemas de salud son conceptos muy deferentes y no siempre fáciles de cuadrar si no encajamos el modelo bio-psico-social en nuestra práctica. Se trata de darnos cuentad e una vez que nunca se ha escrito un auténtico manual de referencia de las necesidades percibidas de la población en nuestra atención primaria, para que el médico sepa qué tiene que hacer . Para que el médico sepa que o se tiene que poner nervioso si no receta un psicofármaco por muy seguro que éste parezca. " Por lo menos mal no hará, y algo arreglará, además como el Sr.o la Sra.P tiene tantos probelmas y yo tampoco tiempo y no sé qué más hacer ..." Esta reflexión es el final de una algortimo implícito con letra de oro en el subconsciente más activo de una gran cantidad de médicos de familia y el causante de la excesiva prescripción.
Seguiremos el intersante debate. Felicidades compañeros
Juantxo Mendive
Es difícil resistirse al "encanto" de los antidepresivos: se nos presentan como fármacos seguros y efectivos. No generan dependencia ni son un tratamiento "sintomático" como las denostadas -aunque exitosas- benzodiacepinas. Actúan selectivamente sobre los mecanismos neurobioquímicos de la depresión, eso se dice aunque... ¿que sabemos realmente de los mecanismos neurobioquímicos de la depresión? ¿qué es causa y que es consecuencia? ¿todo solucionado con un poco más de serotonina en las sinapsis? ¿por qué parece que son más eficaces los antidepresivos más rústicos tricíclicos- que vierten de todo y bloquean todos los receptores que se les ponen por delante? ¿y lo eficaz que resulta el placebo?
ResponderEliminarPero es que además ¿que quiere el paciente? ¿hacer deporte? ¿cambiar la dinámica de su relación conyugal? ¿dejar un puesto trabajo frustrante y buscar otra cosa mejor? ¿o "aguantar" como sea, que no está el horno para bollos? Si todo esto se puede arreglar tomando una pastilla cada día, sin comprometerse a nada más: ni a cambiar lo que uno hace, ni a esforzarse por cambiar o superar situaciones injustas, ni siquiera hace falta pensar... es tan cómodo!
Saludos!
ResponderEliminarNadie duda del fenómeno de la psiquiatrización de nuestra vida cotidiana, en una sociedad autodenominada del bienestar, donde el anhelo inherente de sentirse bien se ha convertido en un derecho y determina comportamientos y expectativas en la búsqueda de ayuda del profesional sanitario. Esta variable, que matiza el escenario de relación médico paciente , junto a l modelo naturalístico desde el que se toman decisiones en la práctica clínica diaria, basadas en l impresión clínica inicial, y la evidente carencia de recursos colectivos para sistematizar habilidades en psicoterapia, llevan inevitablemente a la sobreprescripción, en este caso, de psicofármacos, entrando en la dinámica de la “iatrogenia de las cosas bien hechas”.
Describir la realidad no sinónimo de conformismo o resignación. Muy al contrario, y desde la oportunidad que nos brinda pertenecer a grupos de trabajo de sociedades científicas, nos es obligado explorar los mejores procedimientos para compartir, y, porque no, implementar, pilares terapeúticos no farmacológicos, a la vez que, aplicando el método científico , evaluar su efectividad, comparado con la psicofarmacología y, también, con la combinación de ambas. Coincido por tanto con Manolo Ruiz, en la conveniencia de “llevar de la mano” toda posibilidad terapéutica en el abordaje de los trastornos afectivos
Antonio J Madueño. Grupo Salud Mental Sociedad Andaluza Medicina Familiar
Puede venir bien al debate el siguiente metaanálisis de Cipriani:
ResponderEliminarhttp://bjp.rcpsych.org/cgi/reprint/198/1/11
¿Pero, qué podemos ofrecer al paciente deprimido si no damos antidepresivos? ¿Existe una alternativa real, no en los papeles, sino, en nuestra práctica diaria?
ResponderEliminarUn aspecto complementario al del papel de los llamados fármacos antidepresivos en el tratamiento farmacológico de los pacientes con trastornos depresivos (o con trastornos por ansiedad) es que en la práctica, en el sistema sanitario público, la mayoría de médicos de familia (y muchos psiquiatras) se enfrentan a la cuestión de qué ofrecer al paciente si no dan antidepresivos, muchas veces acompañados de la incapacidad temporal (IT).
Porque, aunque la Guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión mayor en el adulto. del Ministerio de Sanidad y Consumo. (2008) , así como la Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder del 2010 de la APA recojan la eficacia del tratamiento psicoterapéutico ( la guía NICE ya lo hacía desde el 2004) y recomienden su uso prácticamente al mismo nivel que los fármacos antidepresivos con frases como “en general, la terapia cognitivo conductual (TCC) es tan efectiva como el tratamiento con antidepresivos en el abordaje de la depresión mayor “, “la combinación de tratamiento antidepresivo y TCC ofrece unos resultados superiores a cualquiera de esos tratamientos por separado en la depresión crónica o grave”, “el tratamiento con terapia interpersonal (TIP) podría estar asociado con mejoras adicionales en el funcionamiento social al finalizar la terapia”, “en la depresión leve o leve-moderada en la que concurran dificultades de pareja, la terapia de pareja parece ofrecer ventajas adicionales a otras formas de tratamiento, al mejorar el ajuste marital”, la accesibilidad a estos tratamientos es muy restringida, porque inicialmente son más caros (hay que contratar psicólogos, psicoterapeutas) aunque sus resultados, en muchos casos, sean más duraderos y probablemente eviten futuros episodios e incluso invalideces. Independientemente de que muchos profesionales de medicina y de enfermería nos esforcemos en crear, mantener y cuidar a lo largo del tiempo una buena relación terapéutica y aprendamos alguna técnica psicoterapéutica creo que eso no substituye la falta de psicólogos clínicos y psicoterapeutas con formación reglada en el sistema público. La Guía del 2008 del Ministerio igual que la guía NICE insiste en que “las intervenciones psicológicas deberían ser proporcionadas por profesionales con experiencia en el manejo de la depresión y expertos en la terapia aplicada. Esto resulta especialmente importante en los casos más graves,“,“para la depresión moderada y grave, el tratamiento psicológico adecuado debería comprender entre 16 a 20 sesiones durante al menos cinco meses”.
Y hasta aquí tan solo me estoy refiriendo a las terapias recogidas en la Guía del 2008, que son las más estandarizables y por tanto pueden obtenerse resultados con gran número de pacientes susceptibles de realizar ensayos clínicos y pasar los filtros de la MBE…….
Creo sinceramente que el debate sobre la efectividad de los tratamientos antidepresivos tiene en muchos casos poco que ver con la realidad de la asistencia en las consultas de atención primaria. Aunque podemos debatir sobre la conveniencia o no de prescribir fármacos antidepresivos en pacientes con depresión leve o moderada creo que la auténtica realidad de la excesiva prescripción de los fármacos antidepresivos es su utilización en casos de malestar emocional que no cumplen criterios diagnósticos de depresión y, ni siquiera en muchos casos, de trastorno adaptativo. El malestar emocional ( emotional distress o psycological distress en la literatura ) es elevado a la categoría de enfermedad mental susceptible de recibir un fármaco antidepresivo. Hace poco yo mismo escribí una reflexión sobre este tema que os invito a leer ( J.Mendive . Emotional distress: en alternative primary care perspective. Mental Health in Family Medicine. 2009; 6: 125-7).
ResponderEliminarEl fenómeno creo que tiene varias causas que se están comentando en el interesante debate, pero sobre todo en la necesidad del médico de dar una respuesta rápida y en principio segura, a una demanda de malestar . Es el propio médico el que ve transferido el malestar de su paciente en forma de ansiedad prescriptoria . Como explicaba en mi anterior comentario todo esto no es sino una simplificación de la salud en su componente más biológico. Estoy convencido de que el futuro de la atención en las consultas de atención primaria debe de precisar de aumentar mucho la formación de los médicos de familia en habilidades de manejo psicoterápico que no en hacer psicoterapia. Cuando consigamos demostrar los beneficios de una aproximación terapéutica basada , por ejemplo, sencillamente en la escucha activa , podremos tener más elementos en que fundamentar nuestra manera de trabajar. Pero todavía más allá de lo que supone el enfoque más psicológico en el manejo de los problemas del estado de ánimo supone la completa visión social del paciente y ahí sí que nos falta todo un mundo por hacer. Por eso creo que nos falta mucho por hacer si todavía el colectivo se plantea sobre por qué hemos de atender a personas que " sólo" tienen malestar " sin enfermedades".
Cuando tenemos la suerte de ser puerta de entrada real del sistema y además un profesional muy próximo a las personas, hemos de saber administrar al máximo toda esa información. Creo que llegará el momento en que estemos convencidos de que puede ser igual de efectiva una intervención social que un antidepresivo en muchos casos , y no sólo para el tratamiento de los problemas emocionales . Todos sabemos las evidencias actuales sobre la relación entre depresión y enfermedades cardiovasculares, por ejemplo , pero seguro que van a venir muchas más y todo esto tiene consecuencias en el manejo terapéutico y preventivo. A los pacientes podemos ofrecerles mucho más que un antidepresivo. A veces incluso ya lo estamos ofreciendo sin ser conscientes de ello.
Estoy muy de acuerdo con la apreciación de Mendive sobre la ansiedad prescriptora que sufrimos los médicos: no sabemos dar por acabada una visita sin una prescripción. Y es cierto que a menudo esto es lo que el paciente espera del encuentro -aunque, también a menudo espera una prescripción porqué tiene interiorizado que esto es lo que debe suceder-. Los médicos también pensamos, en una lógica de diagnóstico-tratamiento, que después del diagnóstico debemos ofrecer un tratamiento.
ResponderEliminarEn salud mental se nos doblan las vías, porqué ni todo malestar emocional puede ser catalogado con una etiqueta diagnóstica, ni todo malestar emocional -ni siquiera todo trastorno psiquiátrico- se sigue fácilmente de un tratamiento adecuado. Se nos hace difícil considerar la escucha empática como una intervención terapéutica y, sin embargo, es lo más adecuado que podemos ofrecer en muchos casos.